Gdy firma ubezpieczeniowa odmawia płacenia za leczenie

Lekarz stwierdził, że powypadkowy ból ramienia wymaga badania Magnetic Resonance Imaging (MRI) i dostałeś na nie skierowanie. Wypełniony przez niego wniosek do firmy ubezpieczeniowej został odrzucony,  więc lekarz odsyła wniosek do ciebie wraz z rachunkiem na ponad $1,000. Firma ubezpieczeniowa traktuje cię jakbyś szukał jałmużny. Co robić wtedy?

Dollars stethoscope pills and medical form. Costs for the medical insurance. ** Note: Shallow depth of field

Przede wszystkim, przejrzyj wniosek i wyszukaj podstawowe błędy. Zle napisane nazwisko powoduje odrzucenie wniosku. Skontaktuj się z działem zażaleń firmy ubezpieczeniowej. Spytaj, czy wniosek może być szybko załatwiony pozytywnie. Zapisz nazwisko i numer wewnętrzny telefonu reprezentanta dla ewentualnego ponownego kontaktu.

Jeśli to zawiedzie, czeka cię długa batalia, aby odnieść sukces.

Etap I

Dowiedz się procedury apelacyjnej. Przygotuj pakiet apelacyjny zawierający:

  • list oparty na podstawie wzoru zaczerpniętego z Patient Advocate Foundation www.patientadvocate.org;
  • list od lekarza opisujący chorobę poparty wyciągiem z kart chorobowych;
  • artykuły z czasopism medycznych na temat opcji leczenia twojej choroby.

Etap II

Istnieje kilka szczebli apelacji. Niektóre HMO dopuszczają do 5 apelacji chociaż prawo ERISA (Employee Retirement Income Security Act) mówi o dwóch. Podeprzyj się kierownikiem działu kadr zakładu pracy, stanową komisją do spraw ubezpieczeń i profesjonalistą od wysyłania wniosków. Możesz znaleźć takiego na stronie Alliance of Claims Assistance Professionals www.claims.org .

Etap III

W niektórych stanach masz prawo przedłożyć swój wniosek przed komisją składającą się z lekarzy i przedstawicieli firmy ubezpieczeniowej. Zgodnie z Consumers Checkbook komisja obala odrzucenia HMO w 50%.

Jeśli przegrałeś, najwyższy czas nająć prawnika specjalizującego się w prawie ochrony zdrowia  stanu w którym mieszkasz. Możesz go znaleźć na stroniewww.healthlawyers.org/weblinks_health.cfm. Przygotuj się na kilkuletnią batalię, która będzie cię sporo kosztować.

Więcej znajdziesz w książce pt. “Ochrona zdrowia”.

Halina Orgacka